AНКЕТА

на страницу Лечебные курсы доктора-травника Чжумина

Вам надо скопировать этот бланк АНКЕТЫ и её не спеша, вдумчиво и внимательно заполнить. После этого выслать на и-майл: talismaniba ♥ gmail.com

ВНИМАНИЕ! Высылать анкету вы можете только после внесения задатка в размере 100 USD – подробнее о залоге о задатке смотреть здесь: Лечебные курсы доктора-травника Чжумина из Китая, проводимые дистанционно.

AНКЕТА

Индивидуальная опросная анкета пациента

Ваше имя, Фамилия:

Пол: мужской или женский

Страна:

Адрес:

Почтовый код:

Телефон:

Гражданское состояние – замужем или нет:

Есть ли у вас дети:

Возраст:

Ваш рост (м):

Ваш вес (кг):

•История болезни – как много лет:

•Каковы ваши основные жалобы на сегодняшний день?

•Есть ли у вас проблемы с сердцем и кровяным давлением? Если есть, то эти проблемы серьёзные или небольшие?

Ваши симптомы в подробностях и деталях:

•Головная боль:

•Большое выпадение волос:

•Маленькое выпадение волос:

•Выпадение волос и при этом жирная кожа головы:

•Нарушенное, неясное зрение:

•Белки глаз с ясно выраженными кровяными каппилярами («глаза налитые кровью»)

•Головокружения:

•Шум в ушах похожий на стрекотание кузнечика:

•Шум в ушах похожий на шум морских волн:

•Ухудшение слуха:

Лицо

•Бледный вид/цвет лица:

•Другой вид/цвет лица:

•Опухший и болезненный нос:

•Текущий нос (насморк):

•Сопли, текущие из носа жидкие и белые по цвету:

•Сопли, текущие из носа вязкие и жёлтые:

•Чувство «блокировки»/заложенности в носу:

Привкус во рту

•горький:

•сладкий:

кислый:

•солёный

•острый:

•нет никакого привкуса:

•Сухие губы:

Язык

•Тело (мясо) языка:

бледно-розовое:

слегка бледное:

розовое:

слегка красноватое:

тёмно-красное:

красно-фиолетовое:

другой цвет:

•Самый кончик языка ярко-красный

•Боковые стороны языка ярко-красные

•Тело языка покрытое трещинами:

•Следы от зубов на краях языка:

•Я ежедневно чищу свой язык зубной щёткой:

Налёт на языке:

•Плотный (через которые не видно тело/мясо языка):

•Тонкий налёт на языке:

•Совсем нет налёта:

•Тонкий и белый налёт на языке:

•Тонкий и жёлтый налёт на языке:

•Толстый и белый налёт на языке:

•Толстый и жёлтый налёт на языке:

•Другой налёт или цвет на языке:

Если у Вас есть возможность сделать фотографию языка и после этого её сосканировать и прикрепить к этой Анкете, то это, несомненно, поможет постановке правильного диагноза. Фотографию надо делать только при ДНЕВНОМ свете, т.к. искусственное освещение меняет цвета фотографируемого объекта и тем вносит искажения.

•Шея не поворачивается как надо:

•Боли в шее:

•Горло чешется или першит:

•Сухость в горле:

•Горло опухшее и болит:

•Частое воспаления горла:

•Отхаркивание жидкой и белой флегмой:

•Отхаркивание вязкой и жёлтой флегмой:

•Чувство сдавливания в груди:

•Нехватка дыхания, одышка:

•Небольшая трудность в дыхании:

•Средняя трудность в дыхании:

•Тяжёлая трудность в дыхании:

•Небольшие сердцебиения:

•Сильные сердцебиения:

•Фиксированная боль в сердце:

•Небольшие проблемы с сердцем:

•Проблемы с сердцем средние:

•Серьёзные проблемы с сердцем:

•Чувство распирания и дискомфорта в правом подреберье:

•Небольшие проблемы с повышенным кровяным давлением:

•Средние проблемы с повышенным кровяным давлением:

•Очень серьёзные проблемы с повышенным кровяным давлением:

•Боли желудка:

•Распирание желудка:

•Жгучая («горячая») боль в желудке:

•«Холодная» боль в желудке:

•Чувство «сжатия» в желудке:

•Желудок «любит» тепло и тёплые напитки и еду:

•Желудок «любит» когда на него нажимают:

•Позывы к рвоте:

•Чувство «опускания» в желудке:

•Отрыжка с кислым привкусом во рту:

•Боли в нижней части живота:

•Распирание в нижней части живота:

•Нижняя часть живота «любит» теплоту и когда на неё нажимают:

•Нижняя часть живота НЕ «любит» когда на неё нажимают:

•Боли в спине и невозможность или трудность спину согнуть или расправить:

•Боли в плечах и спине:

•Боли в пояснице возникшие в результате падения или из-за тяжёлого физического труда:

•«Тупая» боль в поянице:

•Боль в области левой почки:

•Боль в области правой почки:

•Чувство холода по спине:

•Негибкость в конечностях:

•Общие боли в теле:

•Спазмы мыщц в теле:

•Спазмы или напряжённость в сухожилиях тела:

•«Перемещающиеся» боли в суставах тела:

•Чувство тяжести в теле (как будто тело завёрнуто в мокрую тряпку:

•Опухшие и болезненные суставы на руках:

•Опухшие и болезненные суставы на ногах:

•«Водянка» или опухание нижних конечностей:

•Чувство онемения в конечностях:

Жара – Холод

•Непереносимость холода и холодные конечности:

•Чувство неприятного жара в подошвах ног и ладонях рук, которое часто наступает во второй половине дня или по ночам:

Пот

•Самопроизвольный пот (появляющийся без физической нагрузки) в дневное время суток:

•Самопроизвольный пот (появляющийся без физической нагрузки) в ночное время суток:

Сон

•Бессоница:

•Сонливость:

•Трудности с засыпанием:

•Частое просыпание во время сна:

Приём жидкостей

•Чувство жажды и желание пить:

•Предпочтение к прохладным по температуре напиткам:

•Предпочтение к горячим по температуре напиткам:

Аппетит, приём пищи

•Снижение аппетита:

•Легко возникающее чувство голода и приём избыточного количества пищи:

•Чувство голода, но без желания что-то съесть:

•Ем много холодной пищи:

•Ем много полуфабрикатов:

•Нерегулярный приём пищи:

Моча

•Частое мочеиспускание в дневное время суток:

•Слишком сильные позывы к мочеиспусканию:

•Моча бесцветная:

•Моча по цвету жёлтая:

•Моча по цвету тёмно-жёлтая:

•Боли во время мочесипускания:

•Частое мочеиспускание в ночное время суток:

•«Капающая моча» после мочеиспускания:

Стул

•Запор:

•Понос с чувством жжения в анусе:

•Понос с остатками непереваренной пищи:

•Понос, который усиливается из-за эмоциональных переживаний или испытанного стресса:

•Понос с болями в животе, каждый раз наступающий примерно в 5 часов утра:

•Другие жалобы и симптомы для пациентов мужского пола. Им необходимо заполнить также нижеследующие графы:

Уменьшение сексуальный возможностей:

•Импотенция:

•Преждевременная эякуляция:

•Слабая эррекция:

•Самопроизвольное испускание семени в дневное время суток:

•Самопроизвольное испускание семени в ночное время суток:

•Уменьшение сексульного желания:

•Частое занятие мастурбацией в последние год или два:

•Частое занятие мастурбацией в последние два-четыре года:

•Частое занятие мастурбацией сроком больше, чем четыре года:

•Боли в яичке на одной стороне:

•Боли в обоих яичках:

•Опухшая мошонка:

•Чувство что мошонка «неприятно холодная и влажная»:

•Чувство что мошонка «неприятно жаркая и влажная»:

•Чешущаяся мошонка:

•Сильный запах, идущий от половых органов:

•Боли в промежности:

•Жгучая боль в мочеиспускательном канале:

•Выделения из мочеиспускательного канала:

•Чувство «опускания» ануса (выпадение прямой кишки):

•Слишком сильное половое влечение:

•Бесплодие:

•Другие жалобы и симптомы для пациентов женского пола. Им необходимо заполнить также нижеследующие графы:

•Ослабление сексуального влечения:

•Нерегулярные месячные:

•Месячные, наступающие преждевременно:

•Задержка месячных:

•Болезненные месячные:

•Слишком большое количество менструальной крови:

•Слишком маленькое количество менструальной крови:

•Чувство «жжения» в лоне:

•Лоно «любит» тепло и когда на него нажимают:

•Чувство холода в лоне:

•Менструальная кровь водянистая и бледная по цвету:

•Менструальная кровь тёмно-красная по цвету:

•Менструальная кровь лиловая или фиолетово-красная по цвету:

•Менструальная кровь со сгустками крови:

•Внезапные и обильные маточные кровотечения:

•Постоянные слабые маточные кровотечения:

•Аменорея (прекращение менструаций)

•Бели (лейкорея) обильные и жидкие:

•Бели (лейкорея) вязкие и жёлтовытые по цвету:

•Бесплодие:

•Сильное половое желание:



•Все другие жалобы и симптомы:


Пульс на руке:

•Сильный:

•Слабый:

•От 50 до 60 ударов в минуту:

•От 60 до 80 ударов в минуту:

•От 80 до 100 ударов в минуту:

•От 100 до 120 ударов в минуту:

•Пульс тонкий словно нитка:

•Пульс глубокий (т.е наиболее ярко выражен именно при глубоком нажатии):

• «Струнный» пульс (т.е. при прикосновении кажется как будто прикасаемся к струне музыкального инструмента):

•Неритмичный пульс (с перебоями):

Жизненные условия – место, где Вы проживаете, климат

•Холодные и влажные:

•Влажные:

•Сухие:

Ваш темперамент и эмоции

•Оптимистический, открытый и счастливый:

•Пессимистический:

•Меланхолический:

•Всегда чем-то озабоченный:

•Часто нервный:

•Часто слишком много думающий:

•Одинокий и замкнутый:

•Легко возбудимый (до злости):

•Депрессивный часто:

•Раздражительность часто:

Работа•Усталость:

•Работа вызывающая стресс:

•Слишком много стресса на работе:

•Какую пищу вы любите? Что Вы едите ежедневно?

•Курите ли Вы?

•Как часто принимаете алкоголь?

•Каковы ваши увлечения (хобби)?

•Нет ли у членов Вашей семьи похожих проблем со здоровьем?

•Если у вас есть результаты Ваших лабораторных анализов из больницы, пожалуйста, приложите выписку из них к этой анкете.

•Какие лечебные препараты В употребляете в настоящее время или употребляли в недалёком прошлом? Каков был эффект дейтсвия этих препаратов?

•Проходили ли Вы лечение в больнице по поводу Ваших сегодняшних проблем со здоровьем или по поводу других болезней?

•Болеете ли вы какими-нибудь другими внутренними болезнями? если да, то, пожалуйста, укажите степень их серьёзности.

•Другая информация, которая может быть важна при постановке диагноза.

Какие болезни можно лечить методами Традиционной Китайской Медицины? – читайте дальше